清远市天域陶瓷有限公司“3·2”事故调查报告

2017年3月2日15时许，位于清新区禾云镇云龙工业园内的清远市天域陶瓷有限公司（以下简称天域公司）原料车间发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，区人民政府高度重视，立即启动安全生产应急预案，云龙工业园管委会、区安监局、禾云镇政府、禾云派出所等相关部门人员立即赶赴现场，展开事故救援和调查处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2017年3月3日，区人民政府批准成立了由区安全监管局、工业园管委会、市公安局清新分局、区纪委、区检察院、区总工会、禾云镇政府等部门人员组成的清远市天域陶瓷有限公司“3·2”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

清远市天域陶瓷有限公司位于清远市清新区禾云镇云龙陶瓷产业基地B区2号，该公司成立于2008年9月28日；企业营业执照统一社会信用代码：91441803680580845G；法人代表：罗斌元；注册资本：人民币500万元；经营期限：2008年9月28日至2020年6日1日；经营范围：生产、销售陶瓷制品。

（二）清远市天域陶瓷有限公司和自然人刘冬波所签订的《铲车承包合同》的基本情况

2017年2月7日，天域公司（甲方）和自然人刘冬波（乙方）签订了一份《铲车承包合同》，该合同加盖了天域公司人力资源部行政科的公章，并有天域公司的股东刘建新和自然人刘冬波的签名确认。该合同规定：自然人刘冬波自带4台铲车（编号：1#、2#、3#、5#）和5名铲车司机，承包天域公司厂内需使用铲车的各项工作，主要包括：原料配料、煤仓配料、道路清理、铲废煤、垃圾、堆放原料等等。

（三）原料车间基本情况

原料车间有1台铲车（编号为3#）,负责2条生产线中的2个喂料机原料输送供给，每天运送原料约700吨，3名铲车司机实行三班倒的作息制度。

（四）事故有关人员和设备的基本情况

1.钟厚贵，男，58岁，身份证号码：362101******7，住址：江西省赣州市，天域公司机修员，在该起事故中被铲车撞到受伤经抢救无效死亡。

2.陈育潮，男，27岁，身份证号码：441823******2,住址：清远市阳山县，天域公司原料仓库铲车司机，系该起事故中驾驶3#铲车的司机。

3.刘冬波，男，47岁，身份证号码：432423***********4，住址：湖南省汉寿县，铲车班组老板，与天域公司签订了《铲车承包合同》。

4.冯兴明，男，55岁，身份证号码：432426***********3，住址：湖南省桃源县，铲车班组老板，刘冬波的合伙人。

5.罗斌元，男，55岁，身份证号码：440623***********7，住址：佛山市顺德区，天域公司法人代表。

6.丁拥军，男，47岁，身份证号码：362226***********3，住址:江西省宜春市，天域公司人事部行政主管。

7.黄家枝，男，47岁，身份证号码：442823***********6，住址：佛山市顺德区，天域公司生产部经理、安全小组组长。

8.彭述军，男，40岁，身份证号码：430723***********6，住址：佛山市南海区，天域公司工艺部主管，负责协管铲车班组。

9.事发铲车情况：事发为3#铲车，2012年购进，该铲车存在怠速不稳定的情况，空转时需要踩着油门，否则就易熄火。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年3月2日下午14：10许，天域公司工艺部主管彭述军通知该公司的机修员钟厚贵到工艺部维修一台球磨机，钟厚贵到达工艺部后就马上着手进行维修。过了一会，钟厚贵跟工艺部主管彭述军说，机器还没有修好，需要回去拿些维修零件及工具过来，然后钟厚贵就离开了工艺部。15时许，当钟厚贵途径原料车间的时候，铲车司机陈育潮正在驾驶3#铲车从B6原料仓装载原料运到生产线上的1号喂料机，陈育潮将原料卸进喂料机后，在倒车过程中，由于没有仔细观察车后的环境，且车速较快，不慎撞到了刚好从原料车间经过的钟厚贵，致使其受伤倒地。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，铲车司机陈育潮立即下车看望伤者钟厚贵的情况，并拨打120急救电话、通知天域公司领导。几分钟后，天域公司彭述军、黄家枝、丁拥军等人到达现场组织救援，随后120急救车亦到达了事发现场。医生现场对伤者进行了急救之后，立即将其送往北江医院继续抢救，后来因伤势过重经抢救无效死亡。事故发生后，工业园管委会高度重视，成立事故调解委员会跟进处理事故善后工作。目前，死者的赔偿问题以及事故的相关善后处理工作已结束。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

钟厚贵，男，58岁，身份证号码：362101***********7，住址：江西省赣州市，天域公司机修员，在该起事故中被铲车撞倒受伤经抢救无效死亡。经统计，该起事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约105万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对天域公司有关人员和自然人刘冬波等人的调查取证，采集了相应的证据，经事故调查组综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1、直接原因：

铲车司机陈育潮在倒车过程中，由于没有仔细观察车后的环境，且车速较快，不慎撞到了刚好从原料车间经过的钟厚贵，导致其受伤经抢救无效后死亡。

2、间接原因：

(1)天域公司未为原料车间划定人车分流安全通道、外来人员随意出入，未及时对存在故障的3#铲车进行维修，对员工的安全教育培训不到位，隐患排查不彻底，对外包工程疏于管理，安全管理存在漏洞。

(2)工业园管委会作为园区企业的主管部门，对园区企业外包工程项目的排查不够到位、力度不够大，未认真落实区安委办《关于做好工业园区企业外包工程项目安全管理的通知》文件精神，建立动态化监管，实现常态化管理。

（二）事故性质

经调查认定，清远市天域陶瓷有限公司“3·2”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

（一）天域公司，未全面落实企业安全生产主体责任，对有使用重型车辆的车间未划定人车分流的通道、外来人员随意出入，未及时对设备设施进行维护，对员工的安全教育培训不到位，隐患排查不仔细、不深入，对外包项目安全管理不够重视，存在漏洞，对事故负有责任，建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规定对该公司进行行政处罚。

（二）罗斌元，天域公司的法人代表，未认真督促、检查公司的安全生产工作、及时消除存在的安全隐患，对事故负有责任。建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规定对其进行行政处罚。

（三）为促进工业园管委安全生产责任制的落实，加强安全生产监管工作，有效控制生产安全事故的发生，根据清新区安委会《关于印发清远市清新区安全生产警示制度等三项制度的通知》文件精神，建议由区安委会对工业园管委会给予安全生产警示。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

天域公司要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产管理机构，配备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要加强对外包工程项目的管理，完善外包工程项目的安全监管制度，形成有效监管体系；要开展管理人员、现场作业人员及特种作业人员岗前、岗中的安全教育和培训，确保作业安全；要加强设备设施的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决。同时邀请第三方安全评价机构，采用安全评价方式落实防范和整改措施，将评价报告报工业园管委会。

（二）工业园管委会加强日常安全监管力度

工业园管委会要全面开展安全生产隐患排查，对园区内企业的外包项目工程承接人的资质、资格进行全面检查，防止无资质的外包公司进入园区，同时要督促园区企业完善和落实外包工程项目的安全监管制度，形成常态监管机制，要求企业加强对新入职人员的岗前培训工作，提高员工的安全意识，确保生产安全。